Verhaltenstherapie

Die Verhaltenstherapie ist ausgesprochen wissenschaftsnah. Ein Verhaltenstherapeut hält sich seine Methoden betreffend stets auf dem neuesten Stand. Evaluationen – detaillierte Beschreibungen des Therapieverlaufs – lassen eine Erfolgskontrolle zu.

Die Verhaltenstherapie ist ein Lern- und Veränderungsprozess. Gelernt wird bevorzugt erfahrungsorientiert, also durch aktives Handeln. Das Vorgehen ist stark ergebnisorientiert. Schlägt eine Methode nicht an, wird der Weg geändert.

Wie auch bei anderen Therapieformen spielt das Verhältnis zwischen Therapeut und Patient eine wichtige Rolle und bildet eine Basis für die erfolgreiche Therapie. Der Patient soll den Weg aus der Krise möglichst selbstständig leisten. Der Therapeut ist Assistent und Begleiter, er bietet Verständnis, vermittelt Informationen und Anregungen.

Die Anfänge der Verhaltenstherapie

In den 50er Jahren des 20. Jahrhunderts machte die Psychologie als wissenschaftliche Theorie und in der Praxis rasante Fortschritte. Es wurden viele neue Konzepte und therapeutische Methoden entwickelt, die zielgerichteter und kürzer waren als der damals noch vorherrschende Ansatz der Psychoanalyse. Auch der Begriff der Verhaltenstherapie entstand in dieser Zeit. Theoretiker und Praktiker in den USA, in England und in Südafrika begannen – unabhängig voneinander – Erkenntnisse psychologischer Verhaltens- und Lerntheorien für die Deutung und Behandlung psychischer Probleme zu nutzen. Die Verhaltenstherapie entwickelte sich nach Johannes C. Brengelmann unter der Prämisse der drei großen „W“:

• Wissenschaftlichkeit
• Wirksamkeit
• Wirtschaftlichkeit

Die Verhaltenstherapie baute von Beginn an auf Erkenntnissen und Regeln der wissenschaftlichen Psychologie auf. Es geht um beobachtbares Verhalten, überprüfbare Theorien, Maßnahmen mit nachgewiesener Wirkung und darum, mit möglichst geringen Mitteln einen größtmöglichen Effekt zu erzielen. Dies führte in der Fachwelt anfangs zu heftigen Diskussionen.

Inzwischen gibt es nur noch selten polemische Debatten über die unterschiedlichen Richtungen der Psychotherapie. Obwohl die Vertreter der verschiedenen Therapieformen inzwischen gegenseitiges Interesse zeigen und voneinander lernen, wird die Verhaltenstherapie allerdings immer noch häufig als Gegenpart zu psychoanalytisch-tiefenpsychologischen Therapieformen gesehen.

Von den psychoanalytischen Therapieformen unterscheidet sich die Verhaltenstherapie vor allem dadurch, dass Symptome psychischer Störungen weniger als Ausdruck eines seelischen Konflikts oder Folge von Verdrängung gesehen werden, sondern vielmehr als ein ungünstiges Verhalten, das erworben und erlernt wurde.

Die Anfänge der Verhaltenstherapie 2

Eine Wurzel der Verhaltenstherapie ist der Behaviorismus. Der russische Neurologe Pawlow beobachtete zu Beginn des 19. Jahrhunderts, dass angeborene Verhaltensweisen nicht unbedingt durch die dafür vorgesehenen Situationen ausgelöst werden müssen. Der Pawlowsche Hund ist hierfür das klassische Beispiel. Pawlow ließ jedes Mal, wenn er einem Hund Essen vorsetzte, gleichzeitig eine Glocke erklingen. Nach einiger Zeit konnte er beobachten, dass dem Hund der Speichel im Maul zusammenlief, wenn er nur den Glockenton hörte und der ursprüngliche Reiz für diese Reaktion – das Futter – ausblieb. Der ursprüngliche Reiz wurde mit einem eigentlich neutralen Reiz verknüpft. Man nennt dies klassische Konditionierung. So lässt sich erklären, warum eine angeborene Reaktion wie Angst auch in eigentlich ungefährlichen Situationen, etwa beim Fahrstuhlfahren, auftreten kann.

B.F. Skinner entwickelte in den 1950er Jahren das Konzept der operanten Konditionierung, ein Konzept des Lernens am Erfolg. Ein Mensch lernt durch die Erfahrung von Erfolg und Misserfolg. Positive Konsequenzen und Verstärkungen erhöhen die Häufigkeit einer Reaktion. Negative Konsequenzen oder das Ausbleiben einer Bestätigung vermindern das Auftreten eines Verhaltens. Dies ist noch heute eine wichtige Grundlage der Verhaltenstherapie.

Entwicklung der Verhaltenstherapie

Die Verhaltenstherapie stand zunächst in der Tradition des Behaviorismus und beschränkte sich auf äußerlich sichtbares Verhalten. Doch schon in den 60er Jahren wurden neben biologisch-physischen Abläufen des Organismus und äußerem Verhalten auch Gedanken, Gefühle und Einstellungen – also alle Ebenen des menschlichen Erlebens und Verhaltens – berücksichtigt.

Später wurde die Einsicht, dass die Techniken der Verhaltenstherapie in ein in sich schlüssiges Gesamtkonzept und ein positives Verhältnis zwischen Therapeut und Patient eingebettet sein müssen, in entsprechende Richtlinien zur Therapiegestaltung integriert. Die Grundlage der Verhaltenstherapie bildet die gute Beziehung zwischen Patient und Therapeut; hinzu kommen erprobte Konzepte der Problemlösung für die Planung der Therapie.

In den 90er Jahren setzte sich die Variante der Verhaltenstherapie als Anleitung zum Selbstmanagement durch. Diese Form der Verhaltenstherapie folgt der Vorstellung eines nach Selbstständigkeit und Selbstverantwortung strebenden Menschen. Der Therapeut übernimmt hierbei die Rolle des professionellen Helfers. Er begleitet und unterstützt den Patienten auf seinem Weg zur Problemlösung. Hierbei geht es um das Erlernen spezifischer Fähigkeiten und um grundsätzliche Voraussetzungen zu Selbstbestimmtheit und Selbstmanagement. Der Patient muss im Laufe der Therapie sehr gut seine Stärken und Schwächen einschätzen können und sich mit diesen verhältnismäßig früh in der Therapie auseinandersetzen.

Verhaltenstherapie heute

Auch heute noch bildet der Gedanke, dass ein Großteil des menschlichen Verhaltens erlernt ist, die Basis der Verhaltenstherapie. Demnach kann Verhalten auch verlernt oder umgelernt werden. Dies gilt sowohl für als problematisch empfundenes als auch für „normales“ Verhalten, für Gedanken und Gefühle, ebenso wie für physische Reaktionen. Fehlende Fähigkeiten können erlernt und Verhaltensweisen korrigiert werden, um in problematischen Situationen besser zurecht zu kommen. Sollte eine Änderung nicht möglich sein, kann immer noch der bessere Umgang mit einer Tatsache erlernt werden.

Lernen kann man in jedem Lebensalter. Die Verhaltenstherapie will eine optimistische Lebenshaltung vermitteln, die dieses Lernen stützt. Hierfür werden verschiedene Strategien und Methoden genutzt, die sich in Forschung und Praxis bewährt haben. Viele Patienten sind überrascht, welche positiven Qualitäten sie bei sich entdecken, sobald sie im Erkennen, Nutzen und Fördern dieser Qualitäten unterstützt werden.

Das Ziel der Selbststeuerung steht heute bei der Verhaltenstherapie an höchster Stelle. Der Patient soll so bald wie möglich von seinem Therapeuten unabhängig werden und bekommt Hilfe zur Lebensgestaltung und für seinen Weg hin zu Autonomie und Selbstverantwortung.

In der Therapie werden aktuelle Probleme und auch Ursachen, die teils weit zurück in der Vergangenheit liegen können, behandelt. Zunächst geht es in jeder Therapie jedoch um die Bewältigung aktueller Probleme. Der Patient lernt mit den Problemen umzugehen und neue Erfahrungen sammeln, die im besten Fall positiv und korrigierend sind.

Ein weiteres Ziel einer verhaltenstherapeutischen Behandlung besteht darin, eventuelle zukünftige Probleme vorab zu erkennen und sich rechtzeitig auf absehbare Schwierigkeiten einzustellen und vorzubereiten. Somit ist ein übergeordnetes Lernziel das Erlangen von Fertigkeiten zum Analysieren und Lösen von Problemen.

Ganz gleich, ob es sich um vergangene, aktuelle oder zukünftige Probleme handelt, eine Therapie ist darauf ausgerichtet, dass der Patient von einem negativen Ist-Zustand zu einem besseren Soll-Zustand gelangen kann. Jedes Problem soll als Chance verstanden werden, etwas zum Positiven zu verändern. Die Leitfrage eines Patienten kann somit lauten: Was kann oder möchte ich ab heute für ein zukünftig besseres Leben lernen? Einige untergeordnete Fragen können der Klärung und Reflexion bestimmter Sachverhalte und Probleme dienlich sein und helfen, Ziele zu finden:

• Was ist mir wichtig in meinem Leben?
• Welche Sorgen/Probleme belasten mich?
• Welche Bedingungen liegen den Problemen zu Grunde?
• Welche Konsequenzen ergeben sich aus ihnen?
• Wie könnte meine Situation besser sein, was wünsche ich mir stattdessen?

Das Ziel einer Verhaltenstherapie ist nicht die vollständige Heilung des Patienten, sondern vielmehr das Erreichen eines subjektiven Wohlbefindens, das einerseits den Patienten zufrieden stellt und andererseits von seinem sozialen Umfeld akzeptiert werden kann. Daraus ergibt sich für gewöhnlich eine deutlich geringere Dauer der Therapie als bei psychoanalytischen Therapieformen.

Ein wichtiger Punkt bei der Verhaltenstherapie ist die Rolle des Therapeuten. Eine gute Arbeitsbeziehung stellt eine wichtige Basis für eine Therapie dar. Der Therapeut bietet besonders zu Beginn der Therapie viel Verständnis und Unterstützung und übergibt im Laufe der Behandlung immer mehr Verantwortung und Initiative an den Patienten. Der Therapeut ist ein Assistent, Begleiter und Vermittler. Er gibt Informationen und Anregungen, ohne dem Patienten die Probleme abzunehmen oder sie an seiner Stelle zu lösen.

Anerkennung als Richtlinienverfahren

Seit den 80er Jahren ist die Verhaltenstherapie in Deutschland ein anerkanntes Richtlinienverfahren, das heißt sie wird von den gesetzlichen Krankenkassen anerkannt und als Behandlungsmethode finanziert.

Mit Hilfe verhaltenstherapeutischer Maßnahmen werden eine Vielzahl psychischer Erkrankungen und Probleme behandelt, z. B. Ängste, Zwänge, Depressionen, Schlafstörungen, soziale Unsicherheiten, Süchte, (psychosomatische) Schmerzen, Essstörungen, Probleme mit Partnerschaft und Sexualität, Stress und Verhaltensstörungen. behandelt. Auch bei der Erziehung und für Elterntrainings wird die Verhaltenstherapie genutzt.

Die grundlegende Annahme der Verhaltenstherapie besagt, dass Verhaltensstörungen – ebenso wie andere Formen von Verhalten – meist erst erlernt wurden. Unter Verhalten wird hierbei nicht nur beobachtbares Verhalten verstanden, sondern ebenso Gefühle, Gedanken und physische Prozesse. Jedes erlernte Verhalten kann wieder verlernt oder umgelernt werden.

Auch Verhaltensstörungen sind demnach erlernt und folgen nach den Theorien der Verhaltenstherapie bestimmten Lerngesetzen. Diese beziehen sich nicht nur auf den Neuerwerb von Verhaltensmustern, sondern ebenso auf die Reduzierung oder Extinktion („Auslöschung“) von bereits bestehenden Verhaltensmustern.

Jeder Mensch kann über „gute“ und „schlechte“ Verhaltensmuster verfügen. Ein Verhaltensmuster kann schlecht sein, wenn der Mensch sich selbst oder seinem sozialen Umfeld damit schadet. Diesen schlechten Gewohnheiten möchte die Verhaltenstherapie durch Aneignungs- und Beseitigungsverfahren entgegenwirken. Das Erlernen neuer Verhaltensmuster soll wenn möglich durch positive Verstärkung – also angenehme Konsequenzen bei einem neuen Verhalten – erlernt werden. Erwünschte Verhaltensweisen können jedoch auch durch negative Verstärkung (ein Verhalten, das unangenehme Folgen hat) in ihrem Auftreten erhöht werden.

Verstärkung

Verstärkung ist ein Grundprinzip der Verhaltenstherapie. Ganz allgemein ist Verstärkung ein Prozess, der bedingt, dass ein spontan gezeigtes Verhalten gehäuft auftritt. Verstärker nennt man die Konsequenzen des Verhaltens, die dazu führen, dass sich die Wahrscheinlichkeit des Verhaltens erhöht. Unterschieden werden positive und negative Verstärkung.

Wenn sich die Konsequenz einer Verhaltensweise als lohnenswert herausstellt, zeigen Menschen diese meist verstärkt und häufiger. Anders ausgedrückt: Wenn jemand etwas tut und ihm als Folge dieses Handelns etwas Positives widerfährt, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass die Person unter vergleichbaren Umständen dasselbe in Zukunft wieder tun wird. In einem solchen Fall spricht man von positiver Verstärkung. Wenn ein Psychologe von einer positiven Verstärkung spricht, hat er unterschiedliche Arten von Verstärkern im Sinn:

• gegenständliche Belohnungen (wenn zum Beispiel ein Kind etwas Süßes als Lob für ein bestimmten Verhaltens bekommt)
• Zuwendung (durch Aufmerksamkeit, Lächeln, ermutigende Worte oder Ähnliches)
• Selbstverstärker (eine nicht-gegenständliche Belohnung, die von innen kommt: zum Beispiel ein angenehmes Gefühl wie Stolz)

Verhält man sich auf eine Art, die ein unangenehmes Ergebnis vermeidet, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass man diese Handlung unter ähnlichen Umständen wiederholt. Häufig wird negative Verstärkung mit Bestrafung verwechselt.

Zusammengefasst gilt:

• annehmbares Verhalten + Verstärkung = mehr annehmbares Verhalten
• annehmbares Verhalten + keine Verstärkung = weniger annehmbares Verhalten
• unannehmbares Verhalten + Verstärkung = mehr unannehmbares Verhalten
• unannehmbares Verhalten + keine Verstärkung = weniger unannehmbares Verhalten

Ein Verhalten kann ganz unbeabsichtigt verstärkt werden, obwohl das Gegenteil gewünscht war. Wenn zum Beispiel ein Kind, das von seinen Eltern und seiner Umgebung wenig Aufmerksamkeit bekommt, für ein negatives Verhalten bestraft wird, kann es die Bestrafung als angenehm empfinden, indem sie als Aufmerksamkeit wahrgenommen wird. Ob eine Bestrafung tatsächlich als solche empfunden wird, lässt sich letztendlich nur daran ausmachen, ob sich die Frequenz eines Verhaltens erhöht oder reduziert. Ob ein bestimmter Reiz positiv oder negativ wirkt, ist sehr personenabhängig und nur aus dem Ergebnis ersichtlich.

Grundmuster der Verhaltenstherapie

Grundlegend in der Verhaltenstherapie ist das Einüben eines sogenannten Zielverhaltens – also eines erwünschten Verhaltens - Schritt für Schritt. Die Schritte sind allgemein zunächst eine konkrete Analyse des Verhaltens und eine daraus folgende Bestimmung einzelner Lernabschnitte. Der Patient muss lernen, in kleinen Schritten zu Besserungen zu kommen. Zudem wird ein Belastungstraining für neu erlerntes Verhalten durchgeführt. Es folgt ein Selbstkontroll-Lernschritt und nach Abschluss der eigentlichen Therapie gelegentliche Wiederholungsstunden, um Gelerntes aufzufrischen (Booster-Sitzungen).

Die Therapien werden formal aufgebaut mit der Kontrolle, ob die Therapieprinzipien eingehalten wurden. Durch einen formalen Aufbau wird die Wirksamkeit der Therapie begünstigt. Folgende Punkte sollen sicher gestellt werden:

• Das Problem soll detailliert definiert und operationalisiert werden.
• Therapeutische Zielbedingungen werden registriert (Auslöser, Verhalten, Konsequenzen).
• Veränderungen werden sichtbar dargestellt.
• Therapeutische Verhaltensregeln werden festgelegt.
• Die für die Erfüllung von Verhaltensregeln und Erreichung von Therapiezielen notwendigen Verstärkungen werden systematisch und kontrolliert gegeben.

Das SORKC-Modell

Das sogenannte SORKC-Modell ist eine weitere Grundlage für jedes verhaltenstherapeutische Arbeiten. SORKC steht für

• S → Stimulus: die äußere oder innere Reizsituation. Der Stimulus erfasst die Bedingung, die ein Verhalten in einer bestimmten Situation auslöst.
• O → Organismus: die individuellen lerngeschichtlichen und biologischen Ausgangsbedingungen und Eigenschaften einer Person.
• R → Reaktion: das beobachtbare Verhalten, das auf den Stimulus und seine Verarbeitung im Organismus folgt.
• K → Kontingenz: die zeitliche Abfolge des Verhaltens beziehungsweise der Reaktionen oder Verhaltensweisen.
• C → Konsequenz: das Einsetzen einer Verstärkung oder Bestrafung als Folge des Verhaltens.

Das Schema des SORKC-Modells von Frederick H. Kanfer und Burrhus Frederic Skinner besagt, dass ein Reiz auf einen Organismus einwirkt und bei diesem eine psychische und physische Reaktion auslöst. Aus dieser Reaktion wiederum ergibt sich eine Konsequenz, zum Beispiel ein gutes Gefühl. Erscheint die Reaktion wiederholt, verstärkt sie sich, es wird gelernt. Auf diese Weise können psychische Krankheiten entstehen und auch behandelt werden, so durch gezieltes Einüben neuer oder anderer Verhaltensweisen oder durch eine Änderung der Stimuli.

Die Verhaltenstherapie nach dem SORKC-Modell beinhaltet nicht nur die Anwendung wissenschaftlicher Methoden. Die Interaktion von Therapeut und Patient ist vor dem Hintergrund eines dynamischen und rekursiven Prozesses zu verstehen. Eine besondere Bedeutung haben die Erwartungen von Patient und Therapeut, das Setting der Therapie und die Rollen, die Patient und Therapeut einnehmen. Grundvoraussetzung für die Therapie sind die Motivation, die präzise Analyse des Verhaltens, Zielklärung und Zielvereinbarung. Der Patient soll in die Lage versetzt werden, sein Leben möglichst schnell autonom und selbständig zu führen. Kanfer wollte das SORKC-Modell als Arbeitshypothese verstanden wissen und wies auch stets auf andere Ansätze und Entwicklungen hin.

Wichtig als Grundlage für alle Methoden sind die vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und Therapeut und die aktive Mitarbeit des Patienten.

Operante Verfahren

Therapie-Techniken, die lern-theoretische Prinzipien gezielt nutzen, nennt man operante Verfahren. Operante Verfahren der Steuerung und der Formung von Verhalten spielen auf dem Weg zur Verhaltensänderung eine große Rolle. Sie stellen wichtige therapeutische Einflussmöglichkeiten dar und stehen in engem Bezug zum lerntheoretischen Begriff der operanten Konditionierung. Dieses Lernprinzip ist stark durch den amerikanischen Psychologen B. F. Skinner beeinflusst. Es will Verhalten nicht vollständig beschreiben, sondern vereinfacht und abstrahiert es in seiner Darstellung.

Operante Verfahren scheinen auf den ersten Blick einfach, doch sind sie sehr komplex und mit anderen Prinzipien der Verhaltenstherapie so verflochten, dass ihre Anwendung eine genaue Kenntnis der Methoden und eine detaillierte therapeutische Einsatzplanung benötigt.

Man kann operante Methoden in Verfahren zum Aufbau und zum Abbau von Verhalten anwenden. Zudem kann man sie durch die Techniken des Kontingentmanagements unterscheiden. Kontingenz meint, dass ein bestimmtes Verhalten regelmäßig und unmittelbar mit einer bestimmten Konsequenz verknüpft wird. Die operanten Methoden arbeiten mit positiver und negativer Verstärkung. Sie werden bei speziellen Störungsbildern angewendet und spielen eine wesentliche Rolle bei der Interaktion zwischen Patient und Therapeut. So beeinflussen sie jeden therapeutischen Prozess.

Beim Verhaltensaufbau kann der Schwerpunkt auf Erwerb und Ausformung eines kaum oder gar nicht vorhandenen Verhaltens liegen. Dies kann zum Beispiel Kontaktaufnahme bei Menschen, die ausgesprochen unsicher sind, sein oder der Spracherwerb bei einem Kind mit Autismus. Techniken für den Aufbau erwünschten Verhaltens sind:

• Shaping (Ausformung): hierbei nähert sich der Patient schrittweise einem Zielverhalten. Zunächst werden Anfangsschritte des gewünschten Verhaltens bekräftigt und später Verhaltenselemente durch positive Verstärkung aufgebaut, die bisher nicht oder unzureichend vorhanden waren.

• Chaining (Verkettung): einzelne, bereits vorhandene Verhaltensweisen werden zu einer Kette von Handlungen verbunden.

• Prompting (Nachhaken): die Aufmerksamkeit des Patienten wird durch verbale oder verhaltenstechnische Hilfestellungen auf ein bestimmtes Verhalten gelenkt. Der Beginn einer Verhaltensänderung wird so beschleunigt oder vorbereitet (zum Beispiel: „Reden Sie doch bitte lauter.“).

• Fading out: Hilfestellungen und therapeutische Maßnahmen werden Schritt für Schritt zurückgenommen, bis der Patient nur noch auf eine minimale Ausprägung von Reizen reagiert, die auch in seinem Alltag vorhanden sind.

Bei operanten Methoden zum Abbau von unerwünschtem Verhalten ist es wichtig, immer ein gewünschtes Alternativverhalten zu finden und aufzubauen. Methoden zum Abbau unerwünschten Verhaltens sind:

• Bestrafung: Hierbei sind die direkte und die indirekte Bestrafung zu unterscheiden. Die direkte Bestrafung wird heute nicht in der Therapie angewendet. Sie ist ungeeignet, um ein Verhalten langfristig abzubauen. Die indirekte Bestrafung ist ethisch weniger bedenklich und bringt weniger unerwünschte Nebeneffekte mit sich. Bei ihrem Einsatz wird eine Belohnung aufgeschoben, bis sich erwünschtes Verhalten zeigt.

• Löschung: Hierfür werden alle Verstärker, die ein Verhalten aufrechterhalten haben, entzogen. Unangemessene Verhaltensweisen werden bewusst ignoriert.

Selbstkontrollmethoden

Ein Ziel der Verhaltenstherapie ist das Selbstmanagement und damit auch Selbstkontrolle. Methoden zur Selbstkontrolle unterstützen den Patienten bei der Kontrollübernahme im Verlauf einer Therapie. Physiologischen Vorgängen liegen Selbstregulationsprozesse zugrunde. Diese beinhalten keine bewusste Verstärkung. Für die Aufrechterhaltung oder Veränderung eines Verhaltensrepertoires werden nun bewusst Verstärker im Sinne einer Selbstverstärkung eingesetzt.

Nach einer Phase der Vorbereitung und Informationsleistung sollen Selbstkontrollmethoden vom Patienten selbstständig eingesetzt werden. Dies ermöglicht eine sehr geringe Abhängigkeit vom Therapeuten und ist zudem zeitsparend und effektiv. Vorzugsweise bei Zwangserkrankungen, Suchtverhalten, Impulskontrollstörungen, der Behandlung von Schmerzwahrnehmung und depressivem Verhalten werden Verfahren der Selbstkontrolle eingesetzt.

Methoden der Selbstkontrolle sind:

• Selbstbeobachtung: Sie bildet die Basis für jedes Selbstmodifikationsverfahren. Zu Beginn der Behandlung wird mit Hilfe der Selbstbeobachtung ein Verhaltensdefizit quantifiziert und in dem Kontext, in dem es sich zeigt, beschrieben. Zudem wird ein erwünschtes Alternativverhalten definiert. Anhand der Beobachtungen wird eine sogenannte Baseline als Grundlage für spätere Erfolgskontrollen erstellt.
• Selbstverstärkung und Selbstbestrafung: der Patient muss selbst Verstärker finden und anwenden, durch welche unerwünschtes Verhalten abgebaut und erwünschtes Verhalten aufgebaut wird.
• Soziale Kontrakte: Therapiebegleitend können soziale Kontrakte in Form von Vereinbarungen oder Verträgen abgeschlossen werden. Möglichst detailliert sollten hierfür realistische (Teil-)Ziele formuliert werden. Belohnungen für erreichte Ziele und unangenehme Konsequenzen für das Nicht-Erreichen können zusätzliche Motivationen darstellen.
• Stimuluskontrolle: Bedingungen, die ein unerwünschtes Verhalten auslösen, werden vom Patienten erkannt und entfernt oder reduziert. Hierbei besteht jedoch die Gefahr, dass ein Vermeidungsverhalten aufgebaut wird. So muss in jedem Fall die Stimuluskontrolle mit Verhaltensbeeinflussung durch den Abbau von positiven Verstärkern kombiniert werden. Nur so kommt ein Prozess der Selbstlöschung in Gang. Alkoholkonsum beispielsweise darf nicht mehr mit gemütlicher Geselligkeit belohnt werden.
• Gedankenstopp: Stellen sich unerwünschte Gedanken ein, unterbricht ein Stoppsignal, das zuvor mit dem Therapeuten antrainiert wurde, den Gedankenfluss. Im Anschluss daran soll zu nützlicheren Alternativgedanken übergegangen werden.
• Verdeckte Konditionierung: Hierbei erfolgt die Konditionierung lediglich in der Vorstellung des Patienten. Positive oder negative Konsequenzen eines Verhaltens werden nur in Gedanken ausgeführt.

Therapeutisches Rollenspiel

Die Methode des Rollenspiels hat eine weitreichende Tradition in der Verhaltenstherapie. Durch Hilfe des Rollenspiels wird eine Verbesserung zwischenmenschlicher Beziehungs- und Konfliktfähigkeit für den Patienten angestrebt. Es kann für die unterschiedlichsten Diagnosen angewandt werden. Sie erleichtern das Erinnern an bestimmte Situationen, dienen der Diagnostik, erhöhen die Beteiligung in der therapeutischen Arbeit, dienen der Einübung neuer Verhaltensmuster, können Realitätseinschätzungen des Patienten sichtbar machen und helfen bei der Einübung neuer Selbstschemata.

Rollenspiele sind lebendig und gehen mit einer hohen emotionalen Beteiligung des Patienten einher. Der Therapeut muss den Patienten dabei unterstützen, Grenzen zu ziehen und auf die eigene Belastbarkeit zu achten und emotionale Überforderung verhindern.

Inhaltlich können Rollenspiele verschiedenen Bereichen entnommen sein:

• dem öffentlichen Leben/Alltagsleben (Einkaufen etc.)
• der Arbeitswelt
• freundschaftlichen Beziehungen
• Beziehungen zwischen Lebenspartnern und Familien

Auf der Verhaltensebene können sich Rollenspiele mit folgenden Dingen beschäftigen:

• Kontakt (zum Beispiel das Herstellen von Nähe)
• Abgrenzung (auch einmal „Nein“ sagen etc.)
• negative Gefühle ausdrücken (konstruktive Kritik üben, Verunsicherungen formulieren)
• Wünsche äußern
• Empfängerverhalten (Missverständnisse klären, Empathie zeigen, nachfragen, wiederholen)

Die Ziele eines Rollenspiels kann man in emotionale und kognitive Ziele unterteilen. Emotionale Ziele im therapeutischen Rollenspiel können sein:

• die emotionale Selbstwahrnehmung verbessern
• eigene Gefühle und Bedürfnisse akzeptieren lernen
• übermäßig starke Reaktionen von Angst, Wut, Scham oder Niedergeschlagenheit reduzieren/abbauen
• Perspektivwechsel üben: Gefühle des Gegenübers besser wahrnehmen

Kognitive Ziele eines therapeutischen Rollenspiels sind:

• Situationen einschätzen: äußere und innere Realität des Gegenübers wahrnehmen, eigene kognitiv-emotionale Reaktionen wahrnehmen
• negative Gefühle und eigene Unzulänglichkeiten akzeptieren
• Unterschiede der inneren Reaktionen zwischen sich selbst und dem Gegenüber akzeptieren
• Fehler anderer tolerieren
• Vertrauen in alte und neue Möglichkeiten schöpfen
• Ziele realistisch gestalten

Rollenspiele werden meist hierarchisch einem Schwierigkeitsgrad folgend aufgebaut. Sie dienen häufig als Vorbereitung auf reale Erfahrungen. Oft werden Situationen aus der Familie oder Partnerschaft in der Hierarchie weit oben angesiedelt. Bei Rollenspielen in einer Therapiegruppe können Situationen einzelner Teilnehmer für eine allgemeine Aufgabenstellung gesammelt werden – zum Beispiel Grenzen setzen am Arbeitsplatz. In der Einzeltherapie wird der Therapeut von Situationen ausgehen, mit denen der Patient Probleme hat, und bei diesen die wichtigen Punkte herausarbeiten und schließlich eine Reihe leichter Übungssituationen entwickeln.

Die Rückmeldungen, die der Therapeut im Anschluss an das Rollenspiel gibt, sollten sich auf die von Therapeut und Patient festgelegten Ziele beziehen. Eine Möglichkeit der Rückmeldung ist eine Selbstrückmeldung des Patienten. Hierfür lenkt der Therapeut den Patienten durch Fragen zu den spezifischen Themen, die bearbeitet werden sollten. Video- oder Tonbandaufzeichnungen des Rollenspiels können für die Rückmeldung hilfreich sein.

Konfrontationsverfahren

In der Verhaltenstherapie umfasst der Begriff Konfrontationsverfahren eine sehr heterogene Gruppe von therapeutischen Behandlungsmethoden. Die Gemeinsamkeit ist die Konfrontation (auch Exposition genannt) des Patienten mit einem aversiven – angstbesetzten - Reiz. Das kann ein sogenannter externer Reiz sein, also ein konkret aversiv erlebtes Ereignis oder intern, also über negative Gefühle und Gedanken, verursacht sein. Dem aversiven Reiz folgt ein schwieriges Verhalten. Meist handelt es sich hierbei um ein Flucht- oder Vermeidungsverhalten. Durch die Vermeidung des als negativ empfundenen Reizes kommt es zu einer negativen Verstärkung des Problemverhaltens.

Das gemeinsame Ziel aller Konfrontationsverfahren ist die Verhinderung des Flucht- oder Vermeidungsverhaltens. Auf diese Weise soll der Patient die Erfahrung sammeln, dass die eigentlich erwarteten unangenehmen Folgen ausbleiben. So wird auch die negative Verstärkung des Problemverhaltens vermieden. Es kann zu einer Neubewertung und veränderten Wahrnehmung kommen.

Es gibt verschiedene Ansätze, die unterschiedlichen Verfahren der Konfrontationsmethoden zu systematisieren. Eine Unterteilung nach der Art ihrer Anwendung bietet sich an. So kann man die Art (in sensu oder in vivo) und die Intensität der Reizdarbietung unterscheiden. Bei In-sensu-Methoden stellt sich der Patient den als negativ empfundenen Reiz in der Therapie möglichst plastisch vor. Das Ziel besteht darin, den Reiz stufenweise in Kombination mit Entspannungstechniken darzubieten, um so die problematischen Reaktionen abzubauen. In-vivo-Methoden arbeiten mit der direkten Konfrontation mit den angstbesetzen Reizen. In-sensu-Verfahren können hierfür vorbereitend dienen.

Psychophysiologische Methoden

Ein Verhaltenstherapeut erfasst für gewöhnlich ein zu beobachtendes Verhalten auf unterschiedlichen Ebenen:

• durch den (mündlichen) Bericht des Patienten
• durch Beobachtung des motorischen Verhaltens des Patienten
• durch die dazugehörigen physiologischen Komponenten

Bei einem Patienten mit Panikattacken zum Beispiel ist zum einen festzuhalten, dass er nach eigenem Bericht angibt, in welchen Situationen die Attacken auftreten, dass er in bestimmten Situationen fluchtartig dem Ausgang zustrebt (Motorik) und zudem kann beispielsweise die Herz- oder Atemfrequenz in der bestimmten Situation erfasst werden (physische Reaktion).

Die am meisten etablierte und am besten untersuchte psychophysiologische Methode ist das Biofeedback-Training. Hierbei werden physiologische Vorgänge mithilfe physiologischer Messungen dem Bewusstsein zugänglich gemacht, so dass in der Folge bewusst auf diese eingewirkt werden kann. Das Biofeedback wird stets im Rahmen einer umfassenderen verhaltenstherapeutischen Behandlung durchgeführt. Diagnostik und Verhaltensanalyse müssen vorausgehen. Zudem muss detailliert geklärt werden, welches Ziel mit Hilfe des Biofeedbacks erreicht werden soll.

Eine Trainingsphase des Biofeedbacks beginnt mit der Wahrnehmung des Biosignals. Hierfür werden Beschwerden protokolliert und eine „Baseline“ erstellt, indem physische Reaktionen, beispielsweise die Herzfrequenz, im Ruhezustand gemessen werden. Daraufhin erfolgt das Erlernen der Kontrolle über dieses Signal.

Das Erlernen der Kontrolle kann durch bewusst eingesetzte trainierte Entspannungstechniken, wie zum Beispiel autogenem Training, erfolgen. Schließlich kann die in der Therapiesitzung trainierte Kontrolle über die physischen Reaktionen auf den Alltag übertragen werden. Übt der Patient die Entspannungstechniken gründlich und beherrscht diese sehr gut, kann es letztendlich so weit kommen, dass in einer Stresssituation allein die Vorstellung der Technik ausreicht, um die physiologische Reaktion zu kontrollieren.

Ein Biofeedback-Training hängt in seiner Dauer von der Schwere der zu behandelnden Störung ab. Für gewöhnlich nimmt ein solches Training zehn bis 25 Sitzungen in Anspruch.

Kognitive Verfahren

Die Kognitive Verhaltenstherapie entwickelte sich in den 1960er Jahren aus dem Kognitivismus, einer Gegenbewegung zum Behaviorismus. Aaron T. Beck und Albert Ellis sind die bekanntesten Vertreter kognitiver Verfahren.

Unter Kognitionen werden in der Verhaltenstherapie der Vorgang des Denkens und das Produkt dieses Denkprozesses erfasst. So sind Wahrnehmungen, unser Gedächtnis, Glauben, Wertvorstellungen, die Sprache, Problemlösestrategien und Urteile unter diesem Begriff zusammengefasst. Kognitionen sind wichtige Mechanismen des emotionalen Erlebens. Emotionen stellen das Ergebnis eines Bewertungsprozesses in zwei Stufen dar. Zunächst wird eine Situation eingeschätzt und bewertet, schließlich werden Handlungsstrategien bewertet und selektiert.

Die kognitive Therapie ist zeitlich begrenzt, strukturiert und problemzentriert. Es wird ein Plan für jede Sitzung erstellt, der alle Punkte aufzeichnet, die in der Sitzung behandelt werden sollen.

Bearbeitet werden somit bevorzugt konkrete Alltagsprobleme. Zwischen den Sitzungen muss der Patient „Hausaufgaben“ erledigen, in denen in der Therapie Erlerntes im Alltag zum Einsatz kommt. In den Sitzungen interpretiert und analysiert der Therapeut die Kognitionen des Patienten und bringt ihn über gezielte Fragestellungen dazu, die automatischen Gedanken und Einstellungen zu verbalisieren, nachzuvollziehen und zu prüfen. Man nennt dies auch die „Sokratische Methode“. Sie soll den Patienten dazu bringen, selbst festzustellen, dass seine Denkweise nur eine Möglichkeit von vielen darstellt und es alternative Interpretationen zu ein und derselben Situation geben kann, die gegebenenfalls eher der Realität entsprechen. Durch das Bewusstmachen anderer Handlungsmöglichkeiten und Denkweisen sollen Änderungsprozesse in Gang gesetzt werden.

Spezielle kognitive Methoden stellen Problemlöseverfahren dar. Sie basieren auf Erkenntnissen und Modellen der Grundlagenforschung der Psychologie. Eine Abfolge von Lösungsstufen für die Lösung eines Problems wird gegebenenfalls mehrfach durchlaufen, um ein Teilziel zu erreichen. Es werden Fertigkeiten und Strategien geübt, die über das bestehende Problem hinaus auf andere Bereiche übertragen werden können.

Kanfer unterscheidet für die klinische Psychologie drei Bereiche des Problemlösens:

• den Therapieprozess als Problemlösevorgang (die gesamte Therapie orientiert sich am Problemlöseansatz als übergeordneter Methode)

• Problemlösung als Intervention innerhalb der Therapie (ein Problemlösetraining wird innerhalb einer Therapie mit anderem Methodenschwerpunkt absolviert)

• Problemlösung als Hilfe für den Therapeuten bei Problemen innerhalb der Therapie (der Therapeut wendet das strukturierte Vorgehen des Problemlösens auf Schwierigkeiten an, die Therapieziele gefährden – beispielsweise bei mangelnder Offenheit des Patienten)

Bei einem Problemlösetraining werden vorhandene Kompetenzen zur Problemlösung durch Erlernen eines systematischen Vorgehens ausgebaut. Dieses Vorgehen kann man in acht aufeinander aufbauende Schritte unterteilen:

• Orientierung und Vorbereitung des Trainings
• Analyse der Situation und Beschreibung des Problems
• Festlegung eines Ziels/Erarbeitung von Alternativen
• Suche nach Möglichkeiten zur Lösung des Problems
• Auswertung der Lösungsmöglichkeiten und Entscheidung für eine Alternative
• Erstellung eines Handlungsplans
• Ausführung des Plans
• Überprüfung des Erfolgs und eventuell Wiederholung der einzelnen Schritte

Soziales Kompetenztraining

Will man seinen Bedürfnissen gerecht werden und Ziele erreichen, ist zwischenmenschliche Interaktion nötig. In entsprechenden Situationen muss man Kompromisse zwischen sozialer Anpassung und individuellen Bedürfnissen finden, die alle Beteiligten möglichst zufrieden stellen. Somit trägt die soziale Kompetenz zur Lebensqualität eines jeden Menschen bei. Die soziale Kompetenz ist ein Oberbegriff für Fähigkeiten wie Selbstbehauptung, Selbstsicherheit und soziale Fertigkeiten.

Fehlen die nötigen Fähigkeiten, um soziale Situationen erfolgreich zu bewältigen, spricht man von einem Kompetenzdefizit. Es handelt sich hierbei häufig um schüchterne Menschen, die ein Vermeidungsverhalten in Bezug auf bestimmte soziale Situationen haben.

Ein sozial inkompetentes Verhalten zeigt sich bei Menschen, die in bestimmten sozialen Situationen nicht mit der angemessenen Verhaltensweise reagieren.

Trainings zur Verbesserung sozialer Kompetenzen und zwischenmenschlicher Beziehungen wurden bereits in den Anfängen der Verhaltenstherapie entwickelt. Es handelt sich so um standardisierte Verfahren, die gut überprüft und effektiv sind.

Ein Grundgedanke von Ansätzen der Kompetenztheorien ist, dass Menschen in unterschiedlichem Maß über Fertigkeiten verfügen, um zwischen sozialer Anpassung und individuellen Bedürfnissen Kompromisse zu finden und durchzusetzen. Ein Training der sozialen Kompetenz kann Stärkung oder Schwächung von Tendenzen zur Selbstverwirklichung oder Stärkung oder Schwächung von Tendenzen zur Anpassung beinhalten, um eine Balance für den Behandelten zu finden.

Beim Training werden kognitives, emotionales und tatsächliches Handeln berücksichtigt. Es wird zudem zwischen selbstsicherem, aggressivem und unsicherem Verhalten unterschieden. Die Selbstbehauptung muss der Situation angemessen und verantwortlich sein.

Die Behandlungsstrategien des sozialen Kompetenztrainings setzen an verschiedenen Punkten an. Angstreaktionen, die zur Vermeidung oder zu Fehlverhalten in bestimmten sozialen Situationen führen, werden durch Desensibilisierung und Selbstbehauptungstrainings beseitigt. Mangelnde oder fehlende Fähigkeiten als Ursache für die Vermeidung von Sozialverhalten oder unangemessenes Verhalten werden beispielsweise durch Verhaltensübungen geschult. Das können ungünstige kognitive Prozesse oder Inhalte sein. Diese können durch Methoden der kognitiven Umstrukturierung verändert werden.

Wird die Ursache für vermeidendes oder unangemessenes Verhalten in der Interaktion kognitiver, affektiver und motorischer Faktoren gesehen, werden in der Therapie Veränderungen auf allen drei Ebenen angestrebt. Dies kann zum Beispiel durch eine Kombination aus Interventionstechniken geschehen.

Zu bedenken gilt in jedem Fall, dass allen Veränderungstechniken, die auf mentalem Weg versuchen, Verhalten und Denkweisen zu verändern, Grenzen gesetzt sind. Ein Allheilmittel kann auch die Verhaltenstherapie nicht bieten. Bewertungen von Situationen und Gegebenheiten können jedoch zum Beispiel mit der nötigen Selbsterkenntnis und Einsicht erfolgreich geändert werden und neues Wissen und neue Fertigkeiten kann der Mensch ein Leben lang erlernen.

Mensch als Maschine

Der Verhaltenstherapie wird von ihren Kritikern vorgeworfen, ihre Methoden resultierten aus einem mechanistischen Bild vom Menschen. Der Verhaltenstherapeut würde gleich einem Mechaniker versuchen, mithilfe eines Konstruktionsplans und dem Feilen an bestimmten Teilen einer Maschine, menschliche Probleme zu Lösen.

Die Verhaltenstherapie hält dem entgegen, dass sie auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse über den Menschen handelt. Die Erforschung des menschlichen Verhaltens hat das Ziel, Gesetzmäßigkeiten und Regelmäßigkeiten aufzuspüren und die Ursachen für diese zu finden. Ein guter Therapeut kann trotz gewisser Richtlinien die Individualität und die Autonomie seiner Patienten akzeptieren.

Manipulation

Es gibt Kritiker, die der Verhaltenstherapie einen Willen zur Manipulation unterstellen. Dies geht so weit, dass es Behauptungen gibt, die Verhaltenstherapie stünde im Dienst des Staates. Menschen, die „anders“ seien, würden als krank bezeichnet und durch die Therapie mit Hilfe von Strafe und Belohnung in die Gesellschaft eingepasst.

Diese Kritiker übersehen, dass die Therapieziele in der Verhaltenstherapie maßgeblich vom Patienten bestimmt werden und dass vom Patienten empfundener Leidensdruck gemindert oder geheilt werden soll. Ein guter Verhaltenstherapeut gestaltet den Therapieverlauf transparent und nachvollziehbar und ist bemüht, sein Vorgehen verständlich zu erklären. Zudem geben Verhaltenstherapeuten ihren Patienten Verfahren mit auf den Weg, mit denen sich die Patienten so unabhängig wie möglich selbst helfen können.

Mangelnde Ganzheitlichkeit

Ein Vorwurf an der Verhaltenstherapie ist, sie sei zu sehr auf wenige Symptome konzentriert und würde nicht den Menschen als Ganzes in den Fokus rücken. Entstammt die Verhaltenstherapie auch der Tradition des Behaviorismus, so berücksichtigt sie nicht nur beobachtbares Verhalten, sondern auch Gedanken, Gefühle, biologische Reaktionen, physische Krankheiten, vergangene und aktuelle Erfahrungen und das soziale Umfeld der Patienten.

Stärke der Interventionen

Einige Kritiker der Verhaltenstherapie meinen, die Methoden seien häufig zu früh zu stark. In der Verhaltenstherapie gibt es sanftere Methoden. Diese unterscheiden sich für Laien kaum von einer Gesprächstherapie. Es gibt jedoch auch Methoden, bei denen die Patienten stark belastet werden. Doch in jedem Fall wird die Entscheidung für die Methode mit dem Patienten gemeinsam getroffen und ist abhängig von der Art und der Schwere der psychischen Probleme.

Kritik an der Form der Überprüfung

Viele Theorien verhaltenstherapeutischer Methoden stützen sich auf Ergebnisse von Tierexperimenten oder auf Untersuchungen an relativ gering gestörten Personen. So bezweifeln Kritiker die Übertragbarkeit dieser Untersuchungsergebnisse auf psychisch schwer gestörte Patienten.

Aus ethischen und moralischen Gründen ist es häufig nicht anders möglich, zu Erkenntnissen zu gelangen. Untersuchungen an schwer gestörten Testpersonen, die dringend schneller Hilfe bedürfen, sind nicht durchführbar. Denn dadurch müssten diesen Patienten verschiedene Behandlungsmethoden zugewiesen werden, von denen einige möglicherweise weniger wirksam oder gar unwirksam sein könnten und den Leidensweg in die Länge zögen.

Gesetzlich versicherte Patienten haben das Recht auf bis zu fünf Probesitzungen bei einem oder mehreren Therapeuten. Bereits in den Probesitzungen werden Probleme und Beschwerden sondiert und der Patient kann seine Wünsche und Erwartungen benennen. Wichtig ist, dass sich eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und Therapeut aufbaut und beide Seiten zum Gelingen der Therapie beitragen.

Formell muss in der Anfangsphase der Therapie vom Therapeuten ein Therapieantrag bei der Krankenkasse gestellt werden. Der Therapeut klärt darüber hinaus über den Verlauf der Therapie auf.

Im Hauptteil der Therapie beginnt die eigentliche Arbeit. Gemeinsam arbeiten Therapeut und Patient an Lösungen für die Probleme und Sorgen des Patienten und an der Umsetzung von Lösungswegen. Gemeinsam beurteilen Therapeut und Patient, ob der Weg erfolgreich war oder ob man auf andere Weise weiter arbeiten muss.

Ist der Patient mit den Änderungen und Lösungen zufrieden, dann beginnt die Endphase der Therapie. Die Veränderungen werden stabilisiert. Das Ziel der Verhaltenstherapie ist erreicht, wenn der Patient ohne die Hilfe des Therapeuten wieder gut leben kann.

Anfangsphase der Therapie

Die Klärung der Hauptprobleme und Ziele ist die wichtigste erste gemeinsame Aufgabe von Patient und Therapeut. Diese kann schon mal ein paar Sitzungen lang dauern. Der Therapeut wird mit dem Patienten die wichtigsten Probleme besprechen und sondieren und Interesse dafür zeigen, welche Ziele und Wünsche er hat, was er in der Vergangenheit erreicht hat, welche Talente er mitbringt, wie seine Familie und seine Freunde zu ihm stehen.

Wichtig ist auch, dass der Therapeut im Zusammenhang mit den Erwartungen und Wünschen des Patienten klar die Möglichkeiten und Grenzen der Therapie aufzeigt. Er wird den Patienten darüber aufklären, was auf ihn zukommt. Eine Therapie bedeutet eine Veränderung, deshalb muss dem Patienten klar sein, was dies im Speziellen heißen kann. Mit anderen Worten: Wer lernen will zu schwimmen, muss auch ins Wasser, auch wenn ihm dies zunächst Angst macht.

Zudem ist wichtig, dass der Therapeut deutlich macht, dass bestimmte Lebenstatsachen nicht verändert werden können und man nur mit ihnen arbeiten kann. Die Energie des Patienten soll sich auf änderbare Probleme konzentrieren.

In die Anfangsphase fällt auch die Entscheidung, welche Probleme zuerst in Angriff genommen werden sollen. Möchte Frau Z. erst den Konflikt mit ihrem Sohn lösen oder ihre Angststörung überwinden? Zudem stellt sich die Frage, ob weitere Personen in die Therapie einbezogen werden sollen oder können. Wer kann und möchte bei einer Besserung helfen? Dies muss keine Hilfe von Personen aus dem sozialen Umfeld des Patienten sein, es kann sich auch um spezielle Organisationen oder Einrichtungen handeln (Arbeitsämter, Sozialarbeiter).

Auch die Art und die verschiedenen Möglichkeiten des Hilfsangebots müssen besprochen werden. Ist für den Patienten eine Einzel-oder Gruppentherapie hilfreicher? Kann die Behandlung ambulant erfolgen oder ist ein stationärer Aufenthalt ratsam?

Bei bestimmten Störungen sind diagnostische Abklärungen durch psychodiagnostische Verfahren notwendig. Bei körperlichen Beschwerden muss eine medizinische Untersuchung erfolgen.

Der Patient muss schließlich entscheiden, ob er den Therapeuten für geeignet hält, ihm bei seinen Problemen zu helfen. Umgekehrt muss der Therapeut einschätzen, ob er für die Probleme des Patienten der richtige ist und ob der Patient wirklich bereit für eine Therapie ist. Gegebenenfalls kann eine Weiterverweisung nötig sein.

Es ist nichts Ungewöhnliches, wenn der Patient bei einem ersten Kontakt ein ungutes Gefühl verspürt. Er trifft schließlich gerade eine sehr bedeutsame Entscheidung und spricht vielleicht zum ersten Mal über belastende und sehr persönliche Themen, noch dazu mit einer außenstehenden Person. Viele Patienten fühlen sich aber nach einem Erstkontakt deutlich erleichtert.

In der Anfangsphase der Therapie kann man damit rechnen, dass der Therapeut Folgendes vom Patienten wissen möchte:

• was der Hauptgrund für die Therapie ist und warum diese gerade jetzt angefangen werden soll
• ob der Patient freiwillig zu ihm gekommen ist oder aufgrund einer Empfehlung oder gar unter Zwang
• objektive Angaben zu Alter, Familienstand, beruflicher Entwicklung und so weiter
• seit wann die Probleme bestehen und ob der Patient bereits einen Behandlungsversuch unternommen hat
• die wichtigsten Probleme und Erwartungen
• wie der Patient sich sein Leben in Zukunft vorstellt

Zudem wird der Therapeut um Informationen bitten, durch die er einschätzen kann:

• ob er für das Anliegen des Patienten kompetent ist
• ob diagnostische oder medizinische Untersuchungen und gegebenenfalls eine medikamentöse Begleitung notwendig sind
• ob eine ambulante Therapie geeignet oder ein stationärer Aufenthalt nötig ist
• ob bestimmte Institutionen oder Eirichtung in die Therapie einbezogen werden müssen
• ob Hilfe durch andere Institutionen nicht sogar Vorrang hätte (wie zum Beispiel betreutes Wohnen oder akute Krisenhilfe)
• ob Personen aus dem persönlichen Umfeld zur Therapie mitkommen sollten

Rolle von Patient und Therapeut

Jeder Patient hat seine ganz eigenen Erwartungen an einen Therapeuten. In der Anfangsphase der Therapie klären sich diese Erwartungen und sollen in realistischer Weise aufgebaut werden. Zu bedenken gilt stets, dass sich die Beziehung von Patient und Therapeut von alltäglichen Kontakten unterscheidet. Die Beziehung zum Therapeuten ist eine Beziehung auf Zeit, mit speziellen Spielregeln, die nicht willkürlich festgelegt sind, sondern für einen erfolgreichen Therapieverlauf notwendig.

Die Patient-Therapeut-Beziehung ist problem- und zielorientiert, ein Mittel zum Zweck. Der Patient steht mit seinen Problemen immer im Mittelpunkt. Letztendlich handelt es sich um eine Dienstleistungsbeziehung. Es gibt klare Grenzen für körperliche Nähe und Intimität. Dafür kann eine starke emotionale Beteiligung und psychische Nähe entstehen. Nicht erwarten darf der Patient eine Rund-um-die-Uhr-Betreuung. Ein Therapeut kann Probleme nicht wegzaubern, Vater, Mutter oder Partner spielen oder die Probleme an Stelle des Patienten lösen.

Realistische Erwartungen, die ein Patient an seinen Therapeut stellen kann, sind:

• Eine vertrauens- und respektvolle Atmosphäre, so dass der Patient ohne Hemmungen alles äußern und besprechen kann, was in ihm vorgeht oder was ihm geschehen ist.
• Umfangreiche Informationen über alle Aspekte der Therapie, Mitsprache und Mitbeteiligung.
• Eine professionelle Arbeitsbeziehung, in welcher der Therapeut eine möglichst neutrale Position einnimmt und durch Unterstützung und Herausforderung hilft, neue Wege zu lernen.
• Der Therapeut hält sich an die „Spielregeln“ seines Berufsstands, wie beispielsweise an die Schweigepflicht.
• Hilfe beim Lösen von Problemen und beim Veränderungsprozess; der Therapeut gibt dem Patienten Anleitungen zur Problemlösung oder der Minderung der Begleiterscheinungen der Probleme. Er hilft, realistische Ziele zu formulieren.
• Fachliche Kompetenz. Ein Verhaltenstherapeut sollte sich immer auf dem aktuellsten Stand der Verhaltenstherapie halten und die Qualität der Therapie durch Weiterbildung und Supervision der eigenen Tätigkeit sichern.

Nicht nur der Therapeut sollte sich an bestimmte Erwartungen halten. Auch für den Patienten gelten gewisse Spielregeln:

• Der Patient sollte in der Therapie offen und ehrlich sein und Fragen stellen, wenn ihm etwas unklar ist.
• Er sollte aktiv mitarbeiten, Dinge ausprobieren, neue Erfahrungen sammeln, sich selbst beobachten, Termine einhalten etc.
• Er sollte bereit sein, bestimmte Lebenseinstellungen und –haltungen, Verhaltensmuster und Interessen zu hinterfragen und zu analysieren.
• Er sollte die Therapie ernst nehmen und sich die nötige Zeit dafür reservieren.
• Er sollte Schritt für Schritt vom Reden zum Handeln übergehen und auch zwischen den Sitzungen an Änderungen arbeiten.
• Er sollte vom Therapeuten kein Allheilmittel erwarten.

Hauptphase

Wenn die Grundlagen für einen guten Behandlungsverlauf vorhanden sind, sich eine vertrauensvolle Arbeitsbeziehung zwischen Patient und Therapeut entwickelt hat und über die Schwerpunkte für die folgenden Therapiestunden entschieden wurde, kann mit konkreten Veränderungs- und Lernprozessen begonnen werden.

Wer in seinem Alltag mit Schwierigkeiten zu kämpfen hat, der will sie meist so schnell wie möglich wieder loswerden. Genau dadurch kann sich ein Problem noch verstärken, denn blinder Aktionismus ohne einen Blick auf die Ursachen und Zusammenhänge des Problems führt selten zu einer Problemlösung. In der Hauptphase der Therapie hält der Patient zunächst inne und klärt und analysiert mit dem Therapeuten den Ist-Zustand. Dies hilft beim Einstieg in die Problembearbeitung.

Wichtig ist es zudem, in allen Lebenssituationen auch die positiven Seiten zu entdecken, auch wenn etwas auf den ersten Blick nur negativ erscheint. Stärken und persönliche Einflussmöglichkeiten können in Sorgen untergegangen sein und warten nur darauf, freigelegt zu werden.

Folgende Fragen sind also grundlegend für die Hauptphase der Therapie:

• Worin besteht das Problem?

• Was genau macht mich unglücklich?

• Wann ist das Problem das letzte Mal aufgetaucht?

• Was wäre ein typisches Beispiel für das Problem?

• Was denke/fühle ich, wenn das Problem auftaucht? Wie verhalte ich mich in einer solchen Situation?

• Wie häufig tritt das Problem auf und in welchen Situationen?

• Wann ist das Problem stärker oder schwächer?

• Was könnte das Problem verursacht haben?

• Wie schätzen Personen aus meinem Umfeld das Problem ein?

• Was läuft in meinem Alltag gut?

• Was macht mich glücklich oder zufrieden?

• Was läuft in den Bereichen, in denen ich kein Problem habe, gut?

• Wofür schätzen mich meine Mitmenschen?

• Was habe ich bisher erreicht?

• Was hat mir geholfen, trotz meiner psychischen Probleme weiter zu machen?

Kann man bestimmte Fragen nicht oder nur mit Schwierigkeiten beantworten, dann wird der Therapeut dabei helfen, auf den Punkt zu kommen. Er könnte den Patienten zum Beispiel darum bitten, die Aufmerksamkeit auf Abläufe im Alltag zu richten und Beobachtungen zu machen, oder kleine Aufgaben für den Alltag stellen.

Manchmal muss auch ein regelrechtes Knäuel von Problemen entwirrt werden, damit wichtige von weniger wichtigen Problemen unterschieden werden und Ansatzpunkte gefunden werden können. Schließlich muss entschieden werden, welches Problem zuerst in den Griff bekommen werden soll. Das könnte ein Problem sein, das die höchste emotionale Belastung oder gar eine existenzielle Bedrohung darstellt. Es kann auch ratsam sein, mit dem Lösen von Schwierigkeiten zu beginnen, die prinzipiell lösbar sind oder von so zentraler Bedeutung, dass sie sich auf verschiedene Lebensbereiche auswirken. Es kann auch zunächst ein Problem angegangen werden, für dessen Lösung der Patient bereits bereit ist.

Hat ein Patient mit sehr vielen Schwierigkeiten zu kämpfen, kann er den Überblick durch Veranschaulichung behalten. Das Notieren belastender Lebensbereiche, Symbole für die einzelnen Problembereiche oder eine Skizze können helfen, sich zu sortieren.

Die Suche nach Alternativen und Zielen ist ein weiterer wichtiger Bestandteil der Therapie. Ein Problem ist erst in seinem vollen Umfang erkannt, wenn ein vom Ist- Zustand unterschiedener Soll-Zustand formuliert ist, also die Möglichkeit der Veränderung. Leitfragen, die Patient und Therapeut in Bezug auf den Soll-Zustand stellen können, sind:

• Ob das Leben des Patienten so sein muss wie es ist.
• Wie das Leben des Patienten anders sein könnte.
• Wie würden die nächsten Jahre des Patienten verlaufen, wenn alles nach seinen Wünschen und Träumen ginge?
• Kennt der Patient jemanden, der ähnlich lebt, wie er leben will? Gibt es ein Ideal oder ein Vorbild?
• Was müsste passieren/getan werden, damit es dem Patienten ein bisschen besser geht?
• Welche Veränderungen hat der Patient bisher bewerkstelligt und wie hat er dies getan?
• Welche Interessen, Fähigkeiten und Talente können in Zukunft besser ausgeschöpft werden?

Wenn der Ist-Zustand und der Soll-Zustand geklärt sind, gilt es, die Fertigkeiten festzustellen und auszubauen oder zu erlernen, die für einen Veränderungsprozess von Nöten sind. So können Lernziele formuliert werden, welche die Richtlinie für das weitere Vorgehen bilden. Besteht ein Problem beispielsweise darin, dass der Patient ein Mensch ist, der immer alles allen recht machen möchte und das Lernziel ist folglich, dass er in Zukunft seine eigenen Bedürfnisse besser beachten will, dann kann eine mögliche Maßnahme zur Erreichung des Lernziels in Selbstbeobachtung und Selbstreflexion bestehen. Sollten diese dem Patienten schwer fallen, kann der Therapeut durch Fragen als Anregung zur Selbstreflexion stützend auf den richtigen Weg führen. Für viele Lernziele gibt es bestimmte verhaltenstherapeutische Methoden, die der Therapeut der Person des Patienten und seiner speziellen Situation anpassen kann.

Die Diskrepanz zwischen dem unbefriedigenden Ist- und dem gewünschten Soll-Zustand soll reduziert oder gar ausgelöscht werden. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, dies zu erreichen. Zunächst kann man sich auf den Weg machen. Sind die Situation und der erstrebte Zustand definiert, kann sich der Patient in kleinen Schritten in Richtung der vereinbarten Ziele bewegen. Dies ist der häufigste Weg der Verhaltenstherapie.

Eine weitere Problemlösung kann darin bestehen, beim Ist-Zustand zu bleiben und von Änderungszielen Abstand zu nehmen, da diese unrealistisch sind oder der Preis für die Veränderung zu hoch ist. Es wird hingegen gelernt, den Ist-Zustand zu akzeptieren und zufrieden zu sein mit dem, was man hat.

Manchmal ist die vernünftigste Variante die Bildung eines Kompromisses. Man entscheidet sich, Ist- und Soll-Zustand einander anzunähern.

Eine radikale Variante ist ein völliger Neubeginn. Es gibt meistens auch andere Wege zur Zufriedenheit, als die bisher verfolgten. Es ist hierbei wichtig, die Vorteile der neuen Alternative genau zu analysieren und abzuwägen. Ein vorschneller Entschluss in diese Richtung kann leicht bereut werden.

Auf dem Weg, Fertigkeiten zur Bewältigung von Problemen zu lernen, gibt es niemanden, der nicht auf bereits vorhandene Stärken zurückgreifen kann. Oft werden diese Stärken nur vom Patienten selbst nicht als solche wahrgenommen. So muss er zunächst akzeptieren, dass auch bei ihm zumindest kleine Stärken vorhanden sind, er muss aktiv nach Fähigkeiten suchen und die entdeckten Talente in seinem Alltag häufiger umsetzen, kultivieren und ausbauen und zusätzlich neue Interessen entwickeln.

Diese Fähigkeiten können dann dazu genutzt werden, um Defizite in anderen Lebensbereichen auszugleichen, sich wieder als Ganzes wahrzunehmen und nicht nur im Schatten der problematischen Lebensbereiche.

In einem weiteren Schritt werden schließlich die vereinbarten Lösungen praktisch umgesetzt. Meist bewegt sich der Patient durch den Therapeuten geleitet in kleinen Schritten auf ein großes Ziel zu. Bei einem Patienten mit Angststörungen, die so weit gehen, dass er das Haus nur noch ungern verlässt, kann so ein kleiner Schritt schon die Bewältigung eines Einkaufs im Supermarkt um die Ecke sein. Der Therapeut sorgt dafür, dass die einzelnen Schritte eine Herausforderung, aber keine Überforderung darstellen. Der Verhaltenstherapeut hat viele verschiedene Methoden in seinem Repertoire, mit denen er zielgerichtet dem Patienten beim Erreichen des großen Ziels helfen kann.

Die Ergebnisse der angewandten Methoden bestimmen, wie die Therapie weiter verläuft. Der Patient ist an der Beurteilung der Fortschritte maßgeblich mitbeteiligt. Sind Erfolge zu verzeichnen, ermutigen diese den Patienten, seinen Weg weiter zu verfolgen. Die Beurteilung von Fortschritten wird ersichtlich, wenn man sich den Stand der Dinge zu Beginn der Therapie ins Gedächtnis ruft und die angestrebten Lernziele betrachtet. Hierfür kann ein Vergleich anhand von Fragebögen oder Beobachtungsprotokollen hilfreich sein. Bei medizinischen Befunden können auch neue Laborwerte etwas über den Erfolg einer Therapie aussagen. Zusätzlich zum Urteil von Patient und Therapeut können auch Freunde oder Familie danach befragt werden, ob sie Veränderungen beim Patienten wahrnehmen.

Eine Therapie verläuft nicht immer geradlinig. Es kann Startschwierigkeiten geben oder man kommt im späteren Verlauf der Therapie an einen Punkt, bei dem man eine Weile auf der Stelle tritt. Manche Therapieverläufe sind ein ständiges Auf und Ab. Doch auch wenn alles gut läuft, darf man eine Veränderung erst als solche betrachten, wenn sie stabil bleibtund zu einer guten Gewohnheit geworden ist.

Endphase der Therapie

In der Endphase der Therapie steht die Vorbereitung auf einen Alltag ohne therapeutische Hilfe im Mittelpunkt. Nach dem Erreichen von Fortschritten wird der Kontakt zwischen Therapeut und Patient allmählich beendet. Erreichte Verbesserungen werden stabilisiert, es wird Bilanz gezogen und die wichtigsten Erfolge und Methoden für diese zusammengefasst.

Zudem bereitet der Therapeut den Patienten gut auf die Zeit nach der Therapie vor. Ein Therapieende muss dabei nicht endgültig sein. Der Patient kann auch zunächst völlig selbständig leben und wegen anderer, in der Therapie noch nicht behandelter, Probleme zu einem späteren Zeitpunkt noch einmal therapeutische Hilfe in Anspruch nehmen. Es können andere Hilfsmöglichkeiten zur Bewerkstelligung des Alltags und zur Unterstützung aufgesucht werden (Selbsthilfegruppen, Nachsorgeeinrichtungen, Kirchengemeinden, soziale Einrichtungen etc.).

Wenn ein Therapeut den Patienten nicht rechtzeitig loslässt und länger als nötig therapeutische Hilfe bietet, besteht die Gefahr, dass der Patient von der Therapie anhängig wird.

Man kann als Patient auch selbst auf einige wichtige Anzeichen achten, die das Ende der Therapie andeuten:

• Es geht einem besser und man kommt mit wichtigen alltäglichen Anforderungen zurecht.
• Es gelingt, alltägliche Probleme ohne therapeutische Hilfe befriedigend zu lösen.
• Die Anliegen an den Therapeuten werden geringer.
• Man hat nicht mehr das Gefühl, die Therapie unbedingt zu brauchen.
• Es ist kein Problem, wenn die Abstände zwischen den Sitzungen größer werden; gegebenenfalls wird es sogar lästig, zu den Sitzungen zu kommen.

Spätestens in der letzten Sitzung ist es wichtig, die Zeit nach Beendigung der Therapie in den Fokus zu nehmen. Die gesamte Therapie hatte ja bereits zum Zweck, auf das Alltagsleben vorzubereiten und sich im Selbstmanagement zu üben. Jetzt sollten die erlernten Fähigkeiten, die zum Erfolg geführt haben, noch einmalzusammengefasst und vor Augen geführt werden. Zudem bietet sich die Gelegenheit, sich noch einmal mit schwierigen Situationen auseinander zu setzen, die in nächster Zeit gegebenenfalls auf den Patienten zukommen, oder Vorsätze und Lernaufgaben zu besprechen, die der Patient alleine nach Therapieende umsetzen möchte.

Die Rückmeldungen in den letzten Sitzungen durch den Therapeuten liefern dem Patienten noch einige Hinweise auf das, worauf er in Zukunft achten sollte. Umgekehrt kann auch der Patient dem Therapeuten durch seine Einschätzung der Therapie hilfreiche Informationen geben, was er bei anderen Patienten ähnlich machen oder ändern sollte.

Menschen, die sich unglücklich fühlen oder in ihrem Alltag nicht mehr zurechtkommen, wenden sich den unterschiedlichsten Möglichkeiten zu, in der Hoffnung, dass ihnen geholfen wird. Oft sind Freunde und Familie die ersten, mit denen man über Probleme redet. Anerkannte Psychotherapeuten machen einen verhältnismäßig geringen Anteil als erste Ansprechpartner aus.

Die folgenden Fallbeispiele schildern beispielhaft, wie mit Hilfe einer Verhaltenstherapie der Weg aus einer problematischen Situation heraus gelingen kann.

Fallbeispiel Zwangsneurose

Marlene ist 24 und Hausfrau. Da Marlene sehr schnell nach ihrem Schulabschluss heiratete und bald ihr Sohn zur Welt kam, hat sie nie eine Ausbildung gemacht. Ihr Mann arbeitet viel und sie ist oft alleine zu Hause mit dem kleinen Sohn. Marlene ist eine sehr fürsorgliche, zum Teil überbesorgte Mutter. Ihr Sohn war besonders im ersten Lebensjahr häufig sehr krank und Marlene hat sich in dieser Zeit angewöhnt, oft die Hände zu waschen. Das gab ihr das Gefühl, das Kind vor Krankheiten schützen zu können. Auch sonst achtet Marlene sehr auf Sauberkeit. Inzwischen ist ihr Sohn vier Jahre alt und kerngesund. Marlene legte die Angewohnheit, sich oft die Hände zu waschen, jedoch nicht ab. Im Gegenteil, inzwischen verspürt sie alle paar Minuten das Bedürfnis, sich gründlich die Hände zu reinigen.

Ihren Mann stört das schon lange. Zunächst machte er sich darüber lustig, dass man nicht einmal mehr in Ruhe einen Film schauen kann, ohne dass seine Frau immer wieder ins Bad läuft, nachdem sie etwas gegessen oder angefasst hat. Nach und nach macht sich Marlenes Mann jedoch Sorgen wegen des Verhaltens seiner Frau und zeigt sich immer häufiger genervt. Auch Marlene fühlt sich in ihrem Alltag beeinträchtigt, doch hat sich in ihr der Glaube, nur auf diese Weise die Gesundheit ihres Kindes gewährleisten zu können, so festgesetzt, dass sie ihre Handlung nicht mehr unter Kontrolle hat.

Sie entscheidet sich für eine Therapie und lässt sich von ihrem Hausarzt zu einem Verhaltenstherapeuten überweisen. Der Therapeut fordert Marlene zunächst auf, ein genaues Protokoll über die auslösenden Situationen für ihr zwanghaftes Händewaschen zu führen. Diesen Situationen soll sie sich ganz bewusst aussetzen, zum Beispiel mit ihrem Sohn ausgiebig auf dem Spielplatz im Sand buddeln. Damit Marlene in den auslösenden Situationen nicht ihrer Zwangshandlung nachgibt und beispielsweise vom Spielplatz mit ihrem Sohn flüchtet, um sich zu Hause die Hände zu waschen, trainiert der Therapeut mit ihr zusätzlich den Gedankenstopp. Taucht bei Marlene der Gedanke an das Händewaschen auf, so soll sie zunächst laut und deutlich „Stopp“ sagen, um den Gedanken zu beenden. Im Verlauf der Therapie reicht irgendwann ein gedachtes „Stopp“, um innezuhalten und sich die objektive Unnötigkeit der Handlung bewusst zu machen.

Der Therapeut empfiehlt Marlene zudem Alternativhandlungen. Wenn der Zwang stark wird, soll sie für Ablenkung sorgen und aus ihrem Schneckenhaus kommen, sich mehr mit Freundinnen treffen und Unternehmungen machen.

Zusätzlich zu den praktischen Hilfestellungen und Übungen redet Marlene mit ihrem Therapeuten über ihr Leben und ihre Familie, die Sorge um ihren Sohn und das Gefühl, allein für diese verantwortlich zu sein, weil ihr Mann so häufig abwesend ist. Gleichzeitig fühlt sich Marlene von ihrem Mann als dem Brötchen-Verdiener der Familie sehr abhängig. Der Therapeut bringt Marlene durch gezielte Fragestelllungen auf alternative Möglichkeiten für die Gestaltung ihres Lebens und ermutigt Marlene, etwas gegen ihre gefühlte Abhängigkeit zu tun und mit ihrem Mann über diese zu reden. Marlene besinnt sich durch ihren Therapeuten wieder auf Dinge, die ihr früher Freude bereitet haben. Sie war in ihrer Jugend immer sozial engagiert. Doch als junge Mutter blieb ihr dazu nur noch wenig Zeit.

Marlene arbeitet mit ihrem Therapeuten und in Gesprächen mit ihrem Mann Schritte aus, die sie wieder zu einem unabhängigen Leben führen sollen. Ein erster Schritt soll sein, den Sohn in einem Kindergarten betreuen zu lassen. Bisher scheute sich Marlene davor, die Verantwortung für ihren Sohn abzugeben. Als nächsten Schritt möchte Marlene eine Ausbildung zur Alltagsbegleiterin machen. Ein Beruf, der ihr Freude bereiten würde und mit dessen Hilfe sie sich nicht mehr so abhängig fühlen würde.

Inzwischen geht Marlene nur noch einmal im Monat zu ihrem Therapeuten. Sie freut sich auf die Sitzungen, weil sie stolz auf ihre Fortschritte ist. Ihre Zwangshandlung hat sich gelegt. Ihr Sohn hat einen Platz in einem städtischen Kindergarten und in zwei Monaten wird Marlene mit ihrer Ausbildung beginnen.

Fallbeispiel rauchfrei durch Verhaltenstherapie

Ralf ist 45 und führt ein mittelständisches Unternehmen. Er ist Familienvater mit drei Kindern. Er raucht seit seinem 14. Lebensjahr. Ralf war nie übermäßig sportlich aktiv, doch an den Wochenenden holt er gerne das Fahrrad aus dem Keller oder geht eine Runde joggen. Seit einiger Zeit ist er bei diesen Aktivitäten sehr kurzatmig. Zudem schläft ihm auffallend häufig das rechte Bein ein. Ralf hat ein ungutes Gefühl. Gedanklich zieht er schon eine Verbindung zwischen seinen gesundheitlichen Problemen und seinem starken Nikotinkonsum. Er sucht seinen Hausarzt auf. Dieser untersucht ihn gründlich und bestätigt Ralfs Vermutung, dass seine Probleme mit dem Rauchen in Verbindung stehen. Er legt ihm nahe, so schnell wie möglich auf den Zigarettenkonsum zu verzichten.

Ralf hat im Laufe seines Lebens schon etliche Versuche gestartet, auf das Rauchen zu verzichten. Den ersten ernsthaften Versuch unternahm er nach der Geburt seines ersten Kindes. Nach einem halben Jahr wurde er jedoch wieder rückfällig. Ralf ist inzwischen ernsthaft um seine Gesundheit besorgt, doch fürchtet er, es wieder nicht langfristig zu schaffen mit dem Rauchen aufzuhören, zumal er beruflich stets viel Stress hat und ihm allein der Gedanke an den Zigarettenentzug noch mehr Stress bereitet.

Ralf redet über seine Bedenken mit seinem Hausarzt. Dieser empfiehlt ihm eine Verhaltenstherapie. Ralf hält eine Therapie zunächst für eine zu drastische Maßnahme. Doch sein Arzt erklärt ihm, dass die Verhaltenstherapie eine der erfolgreichsten Maßnahmen zur Entwöhnung von Rauchern ist und letztendlich nichts anderes als Hilfe zur Selbsthilfe. Ohne die Hilfe von Medikamenten soll das Nichtrauchen erreicht werden, indem Gewohnheiten hinterfragt und überwunden werden.

Ralf lässt sich von seinem Hausarzt zwei Verhaltenstherapeuten empfehlen, die viel Erfahrung mit Suchtpatienten haben. Zunächst empfindet er es als seltsam, Therapeuten aufzusuchen, die auch Patienten mit Alkohol- und anderen Drogenproblemen behandeln. Doch bereits die ersten Probesitzungen nehmen ihm seine Bedenken. Zu beiden Therapeuten fasst er schnell Vertrauen und lässt sich so gleich auf zwei Wartelisten setzen. Nach einigen Monaten wird bei einem der Therapeuten ein Behandlungsplatz frei und Ralf beginnt zuversichtlich seine Therapie.

Der Therapeut arbeitet mit Ralf gemeinsam Zusammenhänge zwischen Situationen und dem Griff zur Zigarette heraus. Die Frage des „Warum“ ist zentral. Warum verspürt Ralf das Bedürfnis zu rauchen, wenn er gestresst ist. Auch erklärt der Therapeut Ralf ganz konkret und detailliert die körperlichen Vorgänge beim Rauchprozess und wie aus diesen die Sucht resultiert. Natürlich wusste Ralf vorher schon, dass Rauchen abhängig macht und ungesund ist, doch die Details waren ihm nicht klar und schärfen sein Bewusstsein dafür, was er seinem Körper all die Jahre zugemutet hat.

Ralf und der Therapeut entwickeln Strategien, wie Ralf seinen Alltag ohne Zigaretten meistern kann. Ralf begreift allmählich, dass Rauchen ihm nicht den Stress nimmt, sondern einen zusätzlichen Stressfaktor darstellt. Er nimmt sich vor, das Problem seiner beruflichen Belastung an der Wurzel zu packen und ansonsten Entspannung nicht in schnell eingeschobenen Zigarettenpausen, sondern zukünftig in abendlichen Ritualen, wie einem Saunagang, zu finden. Zudem hat Ralf die Idee, als zusätzliche Motivation das Geld, das er ansonsten für Zigaretten ausgibt, ein Jahr lang zurück zu legen und dann seinen Kindern etwas Schönes davon zu kaufen. Der Therapeut rät Ralf, sich selbst das Rauchen so schwer wie möglich zu machen, indem er zum Beispiel kein Feuerzeug mehr bei sich trägt und so stets jemanden um Feuer bitten müsste. Er soll die Zigaretten nicht mehr langsam inhalieren, sondern in kurzen schnell hintereinander folgenden Zügen rauchen, um ein Genussgefühl zu vermeiden.

Nach den ersten Sitzungen nimmt Ralf eine Gruppentherapie bei seinem Therapeuten wahr. Der gemeinsame Wunsch, die Nikotinsucht zu überwinden und Erfolge und Nichterfolge in der Gruppe zu berichten, stärkt Ralfs Konsequenz.

Inzwischen vermisst Ralf nur noch selten seine Zigaretten. Einmal im Monat geht er noch zur Gruppentherapiesitzung, weil diese ihm einen gewissen Rückhalt gibt. Auch gesundheitlich hat sich der Nikotinverzicht schon positiv bemerkbar gemacht. An den Wochenenden kann Ralf bei gemeinsamen Radtouren wieder mit dem Rest der Familie mithalten.

Jeder Patient hat das Anrecht auf fünf Probesitzungen bei einem oder mehreren Therapeuten. Nach diesen Sitzungen, wenn man sich für einen Therapeuten entschieden hat und bevor die eigentliche Therapie beginnt, muss ein Arzt aufgesucht werden. Dieser klärt ab, ob eventuell eine physische Erkrankung vorliegt, die (zusätzlich) behandelt werden muss. Der Arzt erstellt anhand seines Befundes den Konsiliarbericht.

Was übernimmt die Krankenkasse?

Bei psychischen Störungen, die einen sogenannten Krankheitswert haben, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die gesamten Behandlungskosten. Zu Störungen mit Krankheitswert gehören:

• Organische Störungen mit psychische Symptomen
• Suchterkrankungen
• Psychotische Störungen
• Depressionen
• Angststörungen, Zwangsstörungen
• Störungen aufgrund von Lebensereignissen
• Essstörungen
• Schlafstörungen
• Sexuelle Störungen
• Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
• Entwicklungsstörungen
• Verhaltens- und emotionale Störungen von Kindern und Jugendlichen

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen dabei nur Therapien nach den derzeit anerkannten Richtlinienverfahren. Die Verhaltenstherapie ist eines davon. Die Regelungen bei privaten Versicherungen sind nicht einheitlich. Zudem ist es wichtig, dass der behandelnde Psychotherapeut über eine Kassenzulassung verfügt.

Die Krankenkasse gewährt dem Patienten fünf Probesitzungen bei einem oder mehreren Therapeuten. Es ist sinnvoll, Probesitzungen bei verschiedenen Therapeuten wahrzunehmen, da viele eine Warteliste haben und man seine Chancen erhöhen kann, schnell einen Therapieplatz zu bekommen, wenn man sich auf mehrere Wartelisten setzen lässt.

Im Verlauf der Probesitzungen stellt der Psychotherapeut, für den sich der Patient letztendlich entscheidet, die Diagnose und beantragt ein bestimmtes Kontingent an Sitzungen bei der Krankenkasse. Es kann nötig sein, dass der Therapeut einen Bericht für einen Gutachter erstellen muss. Dieser wird von der Krankenkasse so weitergeleitet, dass die Sachbearbeiter nichts von der Krankengeschichte erfahren.

Je nach Störung und Schwere des Problems werden im Anschluss an die Vorgespräche bei der Verhaltenstherapie für eine Kurzzeittherapie 25 Stunden, für eine Langzeittherapie 45 bzw. 50 Stunden und maximal 80 Stunden von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Psychologe - Psychiater - Psychotherapeut: Was ist der Unterschied?

Die verschiedenen Ausbildungen und Berufsbezeichnungen können Verwirrung stiften. Ein Psychologe ist zunächst jemand, der ein Psychologiestudium absolviert hat. Hierbei beschäftigt man sich mit den Gesetzmäßigkeiten des menschlichen Erlebens und Verhaltens. Ein Psychologe kann in der Beratung, in Forschung, Wirtschaft oder Werbung arbeiten. Die meisten Psychologen verschlägt es in den Bereich der klinischen Psychologie, die sich mit der Erforschung, Therapie, Prävention und Diagnostik psychischer Probleme, aber auch mit den Merkmalen der gesunden Psyche beschäftigt.

Ein Psychologe kann nach Abschluss des Studiums den Titel des psychologischen Psychotherapeuten mit staatlicher Anerkennung erwerben. Dies erfordert eine drei- bis fünfjährige Zusatzausbildung. Diese Ausbildung ist auch die Voraussetzung für jeden Verhaltenstherapeuten. Für eine Abrechnung mit den Krankenkassen ist über die Zusatzausbildung hinaus eine Zulassung nötig, die an bestimmte Kriterien gekoppelt ist.

Ein Psychiater ist im Gegensatz dazu immer ein Arzt. Er hat ein Medizinstudium absolviert und seinen Facharzt im Bereich Psychiatrie abgelegt, sich also mit der medizinischen Seite der Erforschung, Diagnostik, Klassifikation und Therapie bei psychischen Erkrankungen beschäftigt. Im Gegensatz zum Psychologen darf der Psychiater Medikamente verschreiben. Hat ein Arzt die Ausbildung „Psychiatrie und Psychotherapie“ oder „psychotherapeutische Medizin“ absolviert, darf er eine fundierte Psychotherapie durchführen.

Die Berufsbezeichnung der Psychotherapeuten ist seit dem 1.1.1999 in Deutschland gesetzlich geschützt. Nur ärztliche und psychologische Psychotherapeuten mit Approbation – also staatlicher Zulassung – dürfen den Titel für sich in Anspruch nehmen.

Wie finde ich einen guten Therapeuten?

Die Wahl des Therapeuten ist frei, also dem Patienten überlassen. Wichtig ist – wie bei allen Beziehungen, die Menschen eingehen – bereits der erste Eindruck. Der Patient kann sich hierbei bestimmte Leitfragen bezüglich des potentiellen Therapeuten stellen:

• Beim ersten Telefonat: Ist der Klang der Stimme sympathisch?
• Im Gespräch: Nimmt er sich Zeit für seine Patienten? Beantwortet er Fragen geduldig und ausführlich?
• Welche Ausbildung hat er? Wo liegt der Schwerpunkt bei seiner Arbeit?
• Hat er Erfahrung auf dem Gebiet, auf dem der Patient sich behandeln lassen möchte?
• Was erwartet der Therapeut von seinem Patienten? Gibt er genug Raum für ein Kennenlernen?
• Wie lange wird die Therapie voraussichtlich dauern?
• Nach der ersten Sitzung können Sie prüfen: Fühlen Sie sich vom Therapeuten angenommen? Nimmt er Ihre Sorgen, Erwartungen und Ziele ernst? Wie reagiert der Therapeut, wenn Sie sich unwohl fühlen?

Ob ein Therapeut seriös ist, können Sie in den ersten Sitzungen an folgenden Leitfragen prüfen:

• Führt er nur solche Titel und Berufsbezeichnungen, zu denen er offiziell berechtigt ist?
• Beantwortet er Fragen zu seiner Ausbildung und seinen speziellen Kompetenzen offen?
• Bespricht er mit Ihnen die gestellten Diagnosen, Behandlungsmethoden und gegebenenfalls auch Alternativen?
• Interessiert er sich für frühere Probleme und Behandlungen?
• Fühlen Sie sich über den Ablauf, die Möglichkeiten und Grenzen der Therapie gut informiert?

Auch im Verlauf der Therapie können Sie eine Zwischenbilanz ziehen und sich bei ausbleibender Besserung die Frage stellen, ob dies mit dem gewählten Therapeuten in Zusammenhang steht oder über eine andere Therapieform nachgedacht werden sollte.